萊勞社發(fā)[2000]30號 

    根據(jù)《萊蕪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，制定本辦法。
 
第一章  門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
 
    第一條 門診醫(yī)療費(fèi)由參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡或現(xiàn)金支付。
    第二條 參保單位及職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將個(gè)人帳戶資金劃撥到銀行，再由銀行劃撥到持卡人戶頭，持卡人就可持卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥。
 
第二章  住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
 
    第三條 參保人員因病需住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核有關(guān)證件，并辦理住院手續(xù)，同時(shí)根據(jù)病情和參保人員的類別，可收取個(gè)人自負(fù)部分住院押金。
    住院醫(yī)療費(fèi)用中，參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分、起付標(biāo)準(zhǔn)以上及特殊醫(yī)療的個(gè)人自負(fù)部分、統(tǒng)籌基金不予支付的其它部分），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人直接結(jié)算；需統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    第四條 參保人員住院期間發(fā)生的特殊醫(yī)療（包括特殊檢查、特殊治療，下同）和貴重藥品費(fèi)用，需統(tǒng)籌基金支付的，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%之后，再按住院費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)支付。
    第五條 參保人員出院前須憑有關(guān)住院資料到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)結(jié)算單》，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)填寫統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人自負(fù)比例等情況，醫(yī)院憑此單與參保人結(jié)算本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
    第六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送上月參保人員住院通知書、特殊醫(yī)療審批表、住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)表、住院費(fèi)結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等，申報(bào)撥付統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月20日前將統(tǒng)籌基金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對住院費(fèi)用的單據(jù)進(jìn)行審核，必要時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供住院病歷等詳細(xì)資料，審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，從下月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)中扣除，并下達(dá)處罰通知單。

第三章 轉(zhuǎn)診、出差、探親期間醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
  
    第七條 參保人員需轉(zhuǎn)院治療的，無論是在萊蕪市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)院，還是轉(zhuǎn)往區(qū)域外醫(yī)院，均視為一次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)院級別確定。
    第八條 定點(diǎn)醫(yī)院提出建議經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往外地就診人員，醫(yī)療費(fèi)用先由就診人墊付。出院后，由用人單位按規(guī)定時(shí)間持病人轉(zhuǎn)診申請單、住院病歷復(fù)印件及證明、住院醫(yī)療費(fèi)清單和有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
    第九條 轉(zhuǎn)往區(qū)域外醫(yī)院治療或出差、探親期間的醫(yī)療費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的，每半年報(bào)銷一次（7月、次年1月），報(bào)銷時(shí)個(gè)人先付統(tǒng)籌基金應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的15%，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷，跨年度超過一個(gè)月者不予報(bào)銷。

第四章 外地留居職工及退休人員醫(yī)療費(fèi)結(jié)算

    第十條 無論戶籍、組織人事關(guān)系是否遷離，
    凡在本市外留居一年以上的在職及退休人員，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒�。凡未�?jīng)報(bào)告?zhèn)浒傅�，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按轉(zhuǎn)診人員對待。
    第十一條 外地留居職工和退休人員個(gè)人帳戶資金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)給本人。住院治療須由所在單位為其就近選定一所一級醫(yī)院和一所二級以上（含二級）醫(yī)院。所選醫(yī)院必須是公立醫(yī)院，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，統(tǒng)籌基金支付部分每半年審核報(bào)銷一次，由用人單位先行審核后，于每年7月、次年1月持住院病歷復(fù)印件、有效現(xiàn)金收據(jù)等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。在非選定的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷（急診、轉(zhuǎn)診外）。跨年度超過一個(gè)月者不予報(bào)銷。

第五章 特殊疾病、特殊醫(yī)療門診費(fèi)用結(jié)算

    第十二條 凡由統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病、特殊醫(yī)療門診費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為800元，最高支付限額與住院的相同。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的費(fèi)用 ，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金支付70%。年度內(nèi)住過一次院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元，以后住院不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)，門診費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算后，最高支付限額不變，不分別設(shè)置最高限額。
    第十三條 特殊疾病、特殊醫(yī)療門診費(fèi)用先由本人墊付，統(tǒng)籌基金每半年支付一次，用人單位應(yīng)于每年7月、次年1月審核后，再由單位將特殊疾病人員的《特殊醫(yī)療證》、特殊醫(yī)療申請單、病歷、處方、有效收據(jù)等有關(guān)資料送交醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。跨年度超過一個(gè)月者不予報(bào)銷。
    第十四條 惡性腫瘤、白血病患者放療、化療，尿毒癥患者透析，器官移植排異治療，憑《特殊醫(yī)療證》可直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
    允許器官移植人員直接到定點(diǎn)專柜購買抗排異藥物及其配合治療的藥物，只交付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余部分由定點(diǎn)藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    第十五條 因《特殊醫(yī)療證》所核定的病種或其并發(fā)癥發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，治療其它疾病的門診醫(yī)療費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)。

第六章 處 罰

    第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)的社會公益事業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位和參保人，都必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的整體利益。
    第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療單位及其工作人員經(jīng)查實(shí)有下列行為之一者，除向責(zé)任人所在單位扣回不合理費(fèi)用外，視情節(jié)輕重對單位處以違反規(guī)定金額3-5倍的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的通報(bào)批評，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
    1、診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
    2、違反合理用藥原則，不因病施治，不按規(guī)定限量開藥或同次門診開兩張及兩張以上相類似藥物處方，在醫(yī)療保險(xiǎn)處方上開非治療性藥品的；
    3、擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（包括住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等），任意增加收費(fèi)項(xiàng)目（如搶救費(fèi)、器械費(fèi)、工本費(fèi)、消毒費(fèi)、器械消耗費(fèi)等），以及不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；
    4、采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
    5、不嚴(yán)格掌握特檢指征，不按規(guī)定開出特殊檢查申請單或?yàn)E作其它不必要檢查的；
    6、以醫(yī)謀私、損害參保人員權(quán)益、增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。
    第十八條 定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一者，按上條規(guī)定予以處罰。
    1、 不嚴(yán)格按處方配藥、超過處方劑量的；
    2、 將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；
    3、 串換藥品或?qū)⒅委熕幤纷儞Q成保健品、生活用品等非治療藥品的；
    4、 出售假劣藥品的；
    5、 不執(zhí)行藥品規(guī)定的零售價(jià)格及批零差價(jià)的.
    第十九條 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除向其追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，扣壓《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及封存?zhèn)�人帳戶3-6個(gè)月，并處以2倍金額的賠償，同時(shí)予以通報(bào)批評。
    1、 將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡轉(zhuǎn)借他人就診使的；
    2、 用他人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡冒名就診的；
    3、 私自涂改處方、費(fèi)用、單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)的.
    第二十條 以上各種賠償款，屬個(gè)人責(zé)任的，由個(gè)人承擔(dān)并由單位代扣代交；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。各類賠償、抵扣款一律交醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，納入統(tǒng)籌基金。
    第廿一條 對于在醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種違紀(jì)違法行為，由有關(guān)部門依照有關(guān)規(guī)定處理。

第七章 其 它 問 題

    第廿二條 持《特殊醫(yī)療證》和本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方，在定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
    第廿三條 凡納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)確定的范圍，超出范圍的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
    第廿四條 市勞動(dòng)和社會保障局、醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處要會同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門定期、不定期對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的診治過程、醫(yī)療費(fèi)用、藥品用量及銷售等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查情況予以公開通報(bào)。
    第廿五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合，提供有關(guān)檔案、病歷和數(shù)據(jù)（如病歷、處方、診療報(bào)告單、費(fèi)用收據(jù)等）。
    第廿六條 本辦法自二OOO年七月一日起施行，由市勞動(dòng)和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
 

萊蕪市勞動(dòng)和社會保障局
萊 蕪 市 財(cái) 政 局
萊 蕪 市 衛(wèi) 生 局
二OOO年六月二十六日